שם מלא

דוא"ל

מספר טלפון

רחוב

עיר

שם הבנק ממנו בוצעה ההעברה

4 ספרות אחרונות של חשבון הבנק

תאריך ביצוע

סכום התרומה

מספר אסמכתא של ההעברה